【院試対策キーワード集#001】設問：「アドバンスケアプランニング」とは何ですか？説明しなさい。【看護系大学院受験】

こんにちは、だるまんです。

看護系大学院の入試において、ACPは単なる「用語の暗記」を超えた理解が求められます。それは、超高齢社会における倫理的課題や、意思決定支援のあり方の本質を突いているからです。

LINEで配布しているキーワード定義をベースに、さらに深く思考を巡らせてみましょう。

出題傾向

キーワード	アドバンスケアプランニング
頻出度	4.5
出題される分野	・共通問題、全分野にて出題される傾向有 ・緩和ケア分野、老年看護分野、がん看護分野

知っておくべき用語の常識

アドバンス・ケア・プランニングとは

突然ですが、このポスターを見たことはありますか？

2019年に厚労省が公表した「人生会議」をPRするためのポスターです。

残念ながら、ポスターの表現に対する批判から掲載中止となりましたが、この話題性がかえって「人生会議」という言葉を周知するきっかけにもなったと言われています。

今回のテーマである、「アドバンス・ケア・プランニング」とは、英語でAdvance Care Planning(愛称：ACP)、日本語では「人生会議」と訳されています。

会議は会議でも、「人生」という言葉がつくので、結構重たく感じる通り、

アドバンス・ケア・プランニング（ACP）とは： 患者本人が大切にしている価値観や人生観、将来望む医療・ケアについて、本人を主体に家族や医療・ケアチームがあらかじめ繰り返し話し合う「意思決定支援のプロセス」を指します。

とされており、厚労省が積極的に普及に努めています。(↑暗記この定義は覚えておきましょう)

ここで強調すべきは、ACPが単なる「終末期の治療選択」や「書面（リビング・ウィル）の作成」ではないという点です。病状や心境の変化に応じて対話を「継続するプロセス」そのものに本質があります。

人生会議を話すのには欠かせない「事前指示書」について少しふれておきましょう。

既に活用されていた事前指示書

「人生会議」という言葉が出る以前から、似たような概念をもつ言葉が存在していました。

“事前指示書“です。

「事前指示書」というのは、”将来自らが判断能力を失った際に、自分の身の上に行われる医療行為に対する意向を、前もって意思表示するための文書のこと“で、別名「リビング・ウィル」とも言われています。

リビング・ウィルとは

リビング・ウィルという概念は、1976年のアメリカで、植物人間になった女性の家族が人工呼吸器を外すための裁判を起こしたことがきっかけで、生命維持装置の不使用・取り外しについて、事前に指示することができる書類を作成することが普及したと言われています。

これが、「事前指示書」となり、日本でも事前指示書作成を普及させ、本人の意思を尊重した終末期医療の在り方を推進してきた流れがあります。

この「事前指示書」は、法律で定められているわけではなく、書き方のフォーマットは定められておらず、さまざまな形式がありますが、

共通して記載する内容とは、①下記の事項に関する意思表示と、②本人に決定能力が失われた際にそれらの事項の意思決定を代理する代理人の指名、の2点となります。

要は、自分の終末期医療に対する希望や思いを書面に残すということになるので、遺言に近いものとも言えるということです。

ちなみに、平成26年度の厚労省資料によりますと、「事前指示書」の利用率は、

と普及しているとおり、介護老人福祉施設への入所手続き時や医療機関にて、この「事前指示書」を採用し、取り組んでいると言う話は度々耳にしています、きっと臨床にいる方ならよくご存じのお話だと察します。

ところが、この「事前指示書」にもデメリットがあり、それを踏まえて、新たな概念が生まれてきました。

それこそ、今回のテーマである「アドバンス・ケア・プランニング(ACP：人生会議)」なのです。

なぜ人生会議をするの？

厚生労働省によると、約70％の方が治療やケアについての意思決定したり、自分の意思を伝えることが難しくなると言われています。

そのため、終末期医療において個人の意思が尊重されるためにも、「事前指示書」を前もって書いておくことで、必要時に、十分抗力を発揮できるはずなのですが…事前指示書にはこのようなデメリットがあります。

といったことから、本人のみならず、家族や医療人、ケアにあたる人々を交えて話し合いを行ったうえで、治療方針を決めることを、厚生労働省は2018年度から普及活動を開始しました。

その一環で作成されたのが、冒頭でお見せした、例のポスターになります。

現在、厚生労働省を始め、自治体、医療機関、介護業界にて、「人生会議」の普及に積極的に取り組んでいるので、これからより社会に浸透されてくるのではないか、と思われます。

具体的にどのように会議するの？

では、具体的にどのように会議をするのかについてですが、人生会議の公式サイトに掲載されている、実際の取り組み方はこのように提示されています。

また、具体的な人生会議の様子について、厚労省が実話VTRをもとにした動画を公表していますので、学習材料として、一度見てみていただきたいです。

試験対策！

APCにおける課題とは？

アドバンス・ケア・プランニング（ACP）を実践するうえでの課題は、主に以下の4点に集約されます。

1. 対話を開始する時期の難しさ
   理想とされる「早期からの対話」は、死を連想させるため本人や家族の心理的抵抗が強く、平穏な時期ほど切り出すタイミングが難しいという矛盾を抱えています。
2. 本人の意思に生じる「揺らぎ」
   人の意向は体調や環境の変化に伴い刻々と変化するため、過去に合意した内容と現在の希望に乖離が生じた際、どの時点の意思を優先すべきかという倫理的ジレンマが伴います。
3. 代理決定者が負う心理的負担
   本人の判断能力低下時に家族などが意向を推測して決定を下すプロセスは、「本当にこれで良かったのか」という迷いや罪悪感を生じさせやすく、精神的な負荷が懸念されます。
4. 臨床現場におけるプロセスの形骸化
   多忙な現場では、価値観を共有する対話よりも延命治療の有無を確認するだけの事務的な書類作成が優先されやすく、本来の目的である尊厳の維持が置き去りになるリスクがあります。

看護師の役割とは？

看護師の役割は、単に医療の橋渡しをするだけでなく、患者さんと一番近いところで「その人らしい人生」を守る伴走者であるといえます。

まずは、患者さんと対等なパートナーとして信頼を築き、丁寧な対話を通して「この方が本当に大切にしているものは何か」を一緒に形にしていきます。そして、患者さんの想いが医療チームやご家族に正しく伝わるよう調整することも大切な役割です。

たとえご家族や医師と意見が食い違う場面があっても、患者さん本人の「どう生きたいか」を最優先に考え、最期までその尊厳が守られるように支え続けることが、看護職に託された大きな使命なのです。

さらに、この人生会議においては、医療とケアの知識を持ち、医療者と介護者、家族間のパイプラインでもある看護師の役割は大きいと言われています。そのうえで取り組むべきポイントが掲載されていましたので、ご紹介します。

「ACP支援で看護師が心がけるべき9つのポイント」はこちらです。

下記の記事に９つのポイントの具体的な内容が掲載されていますので、ぜひ学習材料に目を通して頂けると良いと思います。

また、本人や家族への配慮のみならず、専門職同士が参加する人生会議では、各専門職の専門性を尊重・配慮、チームの雰囲気づくりへの心がけも欠かせないと言えます。

本日のまとめ

本日のポイントを箇条書きします。

今回調べた内容は、受験に必要だと思われる部分だけを掻い摘んでいます。氷山の一角に過ぎないですが、これを基本にして、プラスアルファをしながら受験勉強に役立てて頂ければ幸いです。

画像DL

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参考資料

• MY介護の広場「人生の最期に向けたロードマップ編」
• 厚生労働省「人生の最終段階における医療に関する意識調査報告書」
• 亀井隆太「患者の事前指示書について」
• アドバンス・ケア・プランニング（ACP・人生会議）の基礎