こんにちは、だるまんです。
本日も受験勉強、お疲れさまです。どうですか、勉強の方は順調でしょうか？
今回は、看護系大学院受験の専門・小論対策として頻出のキーワード「トータルペイン」です。
頻出キーワードなので、この記事で大事な要点だけでも持ち返って頂ければと思います。
出題傾向
| キーワード | トータルペイン |
| 頻出度 | |
| 出題される分野 | 成人看護学、がん看護学、急性看護学、がん看護ＣＮＳ |
下記のような問われ方をすることを度々見かけています。
- トータルペインとは何ですか？
- トータルペインにおける4つの側面について説明しなさい。
- ●●患者におけるトータルペインについて具体的に述べなさい。
知っておくべき用語の常識
トータルペインとは
トータルペインとは、日本語で直訳すると「全人的苦痛」と言います。
痛みというのは、身体的痛みだけではなく、その方の人間そのもの、全人格的に苦痛を経験するものであるよ、という捉え方をしているのが「トータルペイン」の考え方です。
この「トータルペイン」という言葉は、近代ホスピスの生みの親である医師シシリー・ソンダース先生が、末期がん患者さんが経験する苦痛のことを「全人的苦痛（トータルペイン）」と呼んだのがはじまりだと言われています。
なので、鎮痛剤でコントロールできる痛みではなく、がんの末期患者や予後不良の患者などが体験する痛みを対象とされています。
トータルペインには４つの側面があると言われているので、院試で「トータルペインとは？」と問われた際には、これからお話しする「トータルペインの４つの側面」を含めて回答されると良いと思います。
では、４つの側面についてみていきましょう。
トータルペインの４つの側面とは？
「トータルペイン」では、痛みには、①身体的、②心理的、③社会的、④スピリチュアル（霊的）的側面の４つの側面があると言われており、これらの痛みが互いに関連しあい影響し合って、人は痛みとして捉えています。
例えば、がんやがんの治療時に伴う身体的痛みだけではなく、治療に対する不安だったり、治療のために仕事を辞めざるを得ず、経済状況が不安になったり、転移や再発のリスクなどに伴う死生観に対する悩みなど、多様な苦痛がお互いに影響し合い、苦痛をもたらしているという考え方です。
よって、院試で「トータルペインとは？」と問われたら、このように回答することが出来るでしょう。
トータルペインとは、シシリー・ソンダースが提唱した概念であり、終末期患者などが抱える苦痛を、単なる身体的な痛みだけでなく、『身体的』『精神的』『社会的』『スピリチュアル（霊的）』な4つの側面が相互に影響し合う一つの統合された苦痛として捉える考え方です。
トータルペインの課題
院試でよく問われる「●●の課題」ですが、トータルペインの最大の課題は、その痛みが「目に見えにくい氷山」のようになっている点にあります。
1. 「身体の痛み」の陰に隠れる、他の痛みたち
医療現場では、どうしても数値や目に見える「身体的苦痛（フィジカルな痛み）」に意識が向きがちです。
例えば、がんによる疼痛。鎮痛剤を投与して「痛みスケール（NRS）が下がったから解決」と考えがちですが、実は患者さんの心の中では「このまま仕事に戻れなかったら、家族はどうなるのか（社会的苦痛）」という別の痛みがズキズキと疼いていることがよくあります。
この「隠れた痛み」を見逃してしまうと、どれだけ薬を使っても、患者さんの表情が晴れることはありません。
2. 医療者の「良かれと思って」が壁になる
ここに、もう一つの深い課題があります。 私たち医療者は、プロとして「早く痛みを取り除いてあげたい」と願いますよね。しかし、その情熱が強すぎると、無意識のうちに「パターナリズム（父権主義）」に陥ってしまうことがあります。
「この薬が一番効くから、今はこれを飲みましょう」と医療者が決めてしまうことで、患者さんの「最後までこうありたい」という自律的な意思決定（スピリチュアルな領域）を、知らず知らずのうちに踏みにじってしまうリスクがあるのです。
3. 「誰が解決するのか」という責任の所在
トータルペインは一人の看護師、一人の医師で解決できるほど単純ではありません。 経済的な苦悩、魂の叫び、家族との軋轢……。これらを全て抱え込んでしまい、看護師自身がバーンアウト（燃え尽き）してしまうことも大きな課題です。
各専門家がバラバラに関わるのではなく、一人の患者さんの「人生」という軸でチームが一つになれるか。この「多職種連携の統合」が、現代の緩和ケアにおける最も高いハードルと言えるかもしれません。
以上をまとめてみました。
トータルペインの課題は、可視化しやすい身体的苦痛の緩和に終始し、水面下の精神・社会・霊的な苦悩を見落としてしまうアセスメントの偏りにあります。そこには、医療者の善意が患者の自律的な意思決定を妨げるパターナリズムの危うさが潜んでいます。さらに、多職種連携が不十分なまま、看護師個人が患者の全苦痛を背負い込み、バーンアウトを招く構造的な脆さも深刻です。
トータルペインの看護師の役割
では、大学院試十八番の問い「●●における看護師の役割」こと、トータルペインにおける看護師の役割については、どのように答えたらよいでしょうか。
トータルペインと言うのは、「痛み」という身体的な痛みと感じている部分には、心理的・社会的・霊的側面の痛みが影響しあっているということなので、患者さんの痛みにはどのような要素があるのかを把握して、一つでも解消することができたら、連鎖的に他の痛みの要素も解消できる可能性があります。
なので、患者さんの「痛み」にはどのような要素があるのかを対話や観察を通して早期に察知し、必要なケアやサポートを図ることに、看護師の役割があると思います。
患者さんのケアをする際には、事前に情報収集をして、どのような痛みの要素があるのか考え、自分のみならず、必要ならば多職種に調整を取りながら、包括的な全人的ケアを提供することが求められます。
これを踏まえて、院試での解答例をまとめてみました。
院試におけるトータルペインの看護師の役割は、患者さんの痛みを多角的に分析し、多職種チームを動かす「統合役」としての立ち振る舞いに集約されます。
まず、患者さんが訴える「痛み」の裏側に隠れた不安や生活上の苦悩を丁寧に見極め、それが身体・精神・社会・スピリチュアルのどの領域に根ざしているのかをアセスメントします。看護師は患者さんに最も近い存在だからこそ、単なる症状報告に留まらず、目に見えない苦痛を専門的な言葉に置き換えてチームに共有する「翻訳者」としての責務を負います。
さらに、医師やソーシャルワーカーなどの専門家を繋ぐハブとなり、個別のケアを「患者さんの人生」という一つの物語として統合していくことが求められます。どんなに苦痛が強くても、患者さんが自分自身の価値観に基づいて意思決定できるよう、その想いを代弁し守り抜く「アドボケーター」として寄り添い続けること。これこそが、トータルペイン緩和の鍵を握る看護の本質です。
この解答はほんの一例ですので、もし、臨床経験から得られた経験からの悟りなどを述べるとより臨場感があって、よきだと思います。
画像DL
まとめ
トータルペインという用語は、成人看護系の受験者の方には必須の基礎的キーワードです。
トータルペインという言葉の定義を問われなかったとしても、「●●な患者さんへの必要なケアについて述べなさい」といった問われ方もあるので、その際には、こういった専門用語を適度に取り入れながら回答できると良いと思います。
ではまた。
